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CONFIRMATION STAGE DE FOOT ETE 2016

5 mai 2015 - 17:59

Conditions d’inscription aux stages de juillet 2016

 

  AUTORISATION PARENTALE  (A REMPLIR PAR LES PARENTS)

 

  Je soussigné, (père, mère ou tuteur) M…………………………………………………………

  autorise mon enfant à participer à toutes les activités organisées par les stages

  FOOT – MAREIL. En outre, j’autorise la direction à prendre toutes les mesures d’urgence

  en cas d’accident.

 

  REGIME SOCIAL………………………………………………………………………………

 

  N° IMMATRICULATION SOCIALE………………………………………………………….

 

  ADRESSE D’UN PARENT ET TELEPHONE DURANT LE STAGE DE LEUR ENFANT              ….………………………………………………………………………………………………

   ….………………………………………………………………………………………………          ….………………………………………………………………………………………………  

 

mention manuscrite « lu et approuvé » date et signature des parents ou tuteurs.

 ……………………………………………………………………………………………………

 

 

CONDITIONS GENERALES

 

Admission : garçons et filles de 6 à 16 ans titulaires ou non d’une licence FFF,

Aptes à suivre un entraînement physique soutenu.

 

Inscription : Chaque candidat devra remplir et renvoyer l’autorisation parentale ainsi que la fiche médicale (signature et cachet du médecin obligatoire pour les non licenciés).

L’inscription au stage est confirmée dès réception du dossier complet.

Chaque stagiaire devra avoir contracté une assurance à responsabilité civile.

En cas de résiliation de votre part, une somme de 50 euro sera retenue sur l’acompte,

et la totalité soit 100 euros dans les 8 jours qui précédent le stage.

Tout départ anticipé ou volontaire est possible mais ne donnera lieu à aucun remboursement.

 

EQUIPEMENT DU STAGIAIRE

 

1 paire de crampons moulés, 1 paire de protège-tibias, 1 paire de training,

1 tenue complète de football,…

En fonction du temps : casquette, crème solaire, K-WAY, pull, bouteille d’eau…

 

Solde à régler un mois avant le stage

 

RIVART Jérôme

                                                         3 bis route d’Hargeville

                                             78790 ARNOUVILLE LES MANTES

                                             Tel : 06.83.12.00.56

                                             E-mail : jeromerivarte@yahoo.fr

FICHE MEDICALE

(à renvoyer avec l’autorisation parentale et le solde du stage)

Elle doit être remplie et signée par le médecin traitant sous 3 mois pour les non licenciés du club.

 

 

NOM…………....…….….............…...…….    PRENOM…………….........………………

 

 AGE.......................................................

 

TAILLE......................…….………......       Le stagiaire porte-t-il des lunettes ?

                                                                                   Oui           Non

 POIDS........................………………....           

 

GROUPE SANGUIN.................…..….      Interventions chirurgicales subies ?

                                                                       Lesquelles - dates

 

VACCINS..............................................        -

…………………………………………         -

…………………………………………      

 

                                                                       Asthmatique ?

ALLERGIES A PRECISER….……….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

 

OBSERVATIONS PARTICULIERES

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 

 

CERTIFICAT MEDECIN TRAITANT

 Je soussigné, Docteur……………………………………………..certifie que les renseignements portés sur la fiche médicale sont exacts et complets et que l’enfant ……………………………… ……………………..…… ne présente aucune contre indication à la pratique du football en stage.

 

A…………………………    le………………2016.                       Cachet et signature

 

 

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